別記様式第１号（第４条関係）

白川村長　様									

申請年月日　　　   年　  月　  日

移住支援金交付申請書

岐阜県東京圏からの移住支援事業における白川村移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別		
氏名		生年
月日	西暦　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）			
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金
の種類		就業		起業	

											
３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※	
「移住支援金の交付申請に関する誓約事項（別紙１）」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
「岐阜県東京圏からの移住支援事業に係る個人情報の取扱いと村税等納付状況調査（別紙２）」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、白川村に居住し、かつ、就業・起業する意思、また地域住民との交流を積極的に図る意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住　所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴　※５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			

			
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

別紙１

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

１　岐阜県東京圏からの移住支援事業に関する報告及び立入調査について、岐阜県及び白川村から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、岐阜県東京圏からの移住支援事業における白川村移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。

（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額

（２）移住支援金の申請日から３年未満に白川村以外の市区町村に転出した場合：全額

（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額

（４）岐阜県地域課題解決型創業支援事業費補助金交付要綱に基づく交付決定を取り消された場合：全額

（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に白川村以外の市区町村に転出した場合：半額

（６）その他返金が相当と認める事由があった場合

別紙２

岐阜県東京圏からの移住支援事業に係る個人情報の取扱いと村税等納付状況調査について

１　岐阜県及び白川村は、岐阜県東京圏からの移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）及び白川村個人情報保護法施行条例（令和４年白川村条例第12号）の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　　また、岐阜県及び白川村は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

２　村税等納付状況について調査することにたいし同意します。