様式第１号（第5条関係）
年　　月　　日
白川村通勤就職者助成金交付申請書兼就業証明書
白　川　村　長　　様
住 所　大野郡白川村大字
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　  

白川村勤就職者助成金交付要綱第５条により、下記の通り申請いたします。

申請者		連絡先		
就職先		職種		
通勤方法	自家用車通勤　　・　　公共交通機関	
通勤経路
（自家用車の方のみ）	一般道利用　・　高速道路利用	
距離（一般道）
	片道　　　　ｋｍ	
通勤日数	□　一年を通して所定の通勤日数が週５日以上（年間２１７日以上）
□　一年を通して所定の通勤日数が週４日　　（年間１６９日～２１６日）
□　一年を通して所定の通勤日数が週３日　　（年間１２１日～１６８日）	
通勤手当	通勤手当に高速料金が含まれているかの有無　　　	有　・　無	

上記の内容にて（申請者名）　　　　　　　　は、（事業所名）　　　　　　　　　　　　に
就職している者であることを証明する
  　  年     月　　 日
証明者（事業所）住　 所

誓約書兼同意書
私は、本助成金の交付を受けるにあたり、提出する書類の内容に責任を持ち、虚偽等の内容によって不正に交付を受けたときは助成金を返還することを誓約いたします。また交付を受けるにあたり、私の村税等納付状況及び住所・年齢等住民情報の状況について、貴職が調査することに同意します。
 年　　月　　日
申請者  住　所 大野郡白川村大字
氏　名　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者