様式第３号（第8条関係）
年　　月　　日
白川村通勤就職者助成金現況届兼交付請求書
白　川　村　長　　様
住所　大野郡白川村大字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け白第　　　　　号　　で交付決定のあった、　　　　年度　白川村通勤就職者助成金を下記のとおり請求します。
　　　金　　　　　　　円　（但し、　　月分から　　月分までの給付金）
交付決定額	今回請求額	残額	
円	円	円	

【振込口座】
銀行名		支店名		
種別		口座番号		
口座名義（カナ）		
口座名義（漢字）		

【現況届】
就職先		職種		
通勤方法	自家用車通勤　　・　　公共交通機関	
通勤経路
（自家用車のみ）	一般道利用　・　高速道路利用	距離（一般道）	片道　　　　ｋｍ	
通勤日数	□　一年を通して所定の通勤日数が週５日以上（年間２１７日以上）
□　一年を通して所定の通勤日数が週４日　　（年間１６９日～２１６日）
□　一年を通して所定の通勤日数が週３日　　（年間１２１日～１６８日）	
通勤手当	通勤手当に高速料金が含まれているかの有無　　　	有　・　無	

上記の内容にて（申請者名）　　　　　　　　は、（事業所名）　　　　　　　　　　　　に
現在も継続して就職している者であることを証明する
  　  年     月　　 日
証明者（事業所）住　 所
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者