様式第４号（第9条関係）

白川村通勤就職者助成金変更承認申請書

　　　　年　　月　　日

　白　川　村　長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　大野郡白川村大字
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　先に交付の決定を受けた助成金の申請の内容を変更したいので、白川村通勤就職者助成金交付要綱第９条により申請します。

記

１　変更の理由

２　変更の内容

３　助成金交付決定日　　　　　　　　　年　　　月　　　日