様式第1号（第6条関係）
白川村民間賃貸住宅居住助成金交付（再開）申請書

　　年　　月　　日
白　川　村　長　　様
申請者　住　　所　白川村

氏　　名
電話番号　　　－　　　－

白川村民間賃貸住宅居住助成金の交付を受けたいので、白川村民間賃貸住宅居住助成金交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１ 入居した民間賃貸住宅	(1)名称		
	(2)契約締結年月日	　　年　　月　　日	
	(3)契約期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
	(4)入居した日	　　年　　月　　日	
２ 助成金申請額	年間所得金額（世帯合計）
（民間賃貸賃借料助成金申請者のみ）	円　　　　　　　　　　　　	
	民間賃貸入居費用助成金	　　　　　　円	
	民間賃貸賃借料助成金	円	
	計	円	
上記の内容にて（申請者名）　　　　　　　　が、（事業所名）　　　　　　　　　　　　から
受給している住宅手当が２８，０００円以内であることを証明する。
年     月　　 日
証明者（事業所）住　 所
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者
村税等納付状況調査に関する同意
私は、白川村民間賃貸住宅居住助成金の交付を受けるにあたり、私の村税等納付状況について、貴職が調査することに同意します。
　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　	
（添付書類）
・当該民間賃貸住宅の賃貸借契約書の写し
・入居申込者及び世帯員の所得に係る現住所地の市町村長発行の所得証明書（民間賃貸賃借料助成金の申請者のみ）
・申請者の住民票の写し（取得3か月以内のもの）
・その他村長が必要と認める書類
備考　お預かりした個人情報は、白川村民間賃貸住宅居住助成金に係る審査のみに利用し、申請者の承諾なしに、第三者に提供することはありません。