様式第5号（第9条関係）

白川村民間賃貸住宅居住助成金（前期・後期）交付請求書

　　年　　月　　日付け白第　　　号で交付決定通知のあった白川村民間賃貸住宅居住助成金について、白川村民間賃貸住宅居住助成金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

１．交付請求額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
民間賃貸入居費用助成金	　　　　　　　　　　　　　　　円	
民間賃貸賃借料助成金	円	

　　年　　月　　日

白川村長　様

請求者　住　　所　白川村

氏　　名
電話番号
振込先	指定金融機関	　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　出張所	
	指定口座	フ リ ガ ナ		
		口 座 名 義		
		1.普通　2.当座	口座番号
(左詰で記入)								
※請求者ご本人の振込先情報を記入すること
※民間賃貸賃借料助成金を請求する場合は家賃の支払いを証明する書類（領収書の写し等）を添付すること