様式第３号(第５条関係)

ギフチョウ等捕獲許可申請書

　下記のとおりギフチョウ等を捕獲したいので、白川村森林等の適正利用による
動植物保護条例第１３条及び同施行規則第５条の規定により許可くださるよう申
請します。

 捕 獲 の
 目　　的	
	
  捕獲等を
  する日時	　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日
  　　午前・後　　時　～　午前・後　　時まで	

  捕獲場所
	
　白川村大字                                地内	

  種　　別

  及　　び

  数　　量

　　種　　　　　　別
	
　　数　　　　　　量	

	

	

	

令和　　年　　月　　日

                         申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
                           同  　団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　
                           同  　氏 　 名　　　　　　　　　　　　　　印
                           同　　職　　業　　　　　　　　　　　　　　　
                           同    電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　白川村長　　　　　　様