別記様式第1号（第２条関係)

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

　次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので、白川村議会議員及び白川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第３条の規定により届け出ます。

　令和　　年　　月　　日　

　白川村選挙管理委員会委員長　様

令和　　年　　月　　日執行　
　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　印

１　一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日	契約の相手方の氏名、住所及び電話番号（法人にあっては、名称、代表者の氏名、所在地及び電話番号)	契　約　内　容	備考	
		運送契約期間
	運送契約金額
（円）		
令和　年　月　日		年　　月　　日
～　　月　　日	円		

２　１に掲げる場合以外の場合
　　項目

区分	契約年月日	契約の相手方の氏名、住所及び電話番号（法人にあっては、名称、代表者の氏名、所在地及び電話番号)	契　約　内　容	備考	
			借入期間等
	契約金額
（円）		
自動車の借入れ	年　 月　 日		 年　　月　　日
～　  月　　日	円		
燃料代	年　 月　 日		 年　　月　　日
～　　月　　日	円		
運転手の
雇用	年　 月　 日		年　　月　　日
～　　月　　日	円	1ℓあたり	
燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の車種及び自動車登録番号又は車両番号		
　備考
　　１　契約届出書には、契約に関する書面の写しを添付してください。
　　２　２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料供給量を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
　　３　「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に単価契約を記載してください（２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。)。