別記様式第13号（第５条関係）

選挙運動用ビラ作成証明書

　次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。

　令和　　　年　　月　　日

令和　　　年　　月　　日執行　
　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　

ビラ作成業者の氏名、住所及び電話番号（法人にあっては、名称、代表者の氏名、所在地及び電話番号）		
作　　成　　枚　　数	枚	
作　　成　　金　　額	円	
　備考
　　１　この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
　　２　ビラ作成業者が白川村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、白川村に支払を請求することはできません。