別記様式第19号（第６条関係）

選挙運動用ビラの作成に関する請求書

　白川村議会議員及び白川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　令和　　　年　　月　　日　

　白川村長　様
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
法人の場合は名称　　　　　　　　　　　　
又は代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　内訳	・Ｅ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
・Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
・Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。	
作成金額	基準限度額	請求金額	
単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ＝Ｃ	単価
Ｄ	枚数
Ｅ	金額
Ｄ×Ｅ＝Ｆ	単価
Ｇ	枚数
Ｈ	金額
Ｇ×Ｈ＝Ｉ	
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	
３　選挙名　　　　令和　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　選挙	
４　候補者の氏名	
５　振込先	
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ
口 座 名		
		
　備考
　　１　Ｄ欄には、7円51銭を記載してください。
２　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　３　この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合は各１枚）を添付してください。
　　４　候補者が供託物を没収された場合には、白川村に支払を請求することはできません。