別記様式第６号（第３条関係）

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

　次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、白川村議会議員及び白川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

　令和　　　年　　月　　日　

　白川村選挙管理委員会委員長　様

令和　　　年　　月　　日執行
　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　印

１　契約年月日	令和　　年　　月　　日	
２　契約の相手方の氏名、住所及び電話番号（法人にあっては、名称、代表者の氏名、所在地及び電話番号）		
３　確認申請枚数	枚　	
区　　　　　　分	作　成　枚　数（枚）	左のうち確認済みの枚数又は確認申請枚数（枚）	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	
今　回　の　枚　数(b)	枚	枚	
枚　数　計　(a)+(b)	枚	枚	
　備考
　　１　この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　２　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から白川村選挙管理委員会に提出してください。
　　３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。