別記様式第20号（第６条関係）

選挙運動用ポスターの作成に関する請求書

　白川村議会議員及び白川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　令和　　　年　　月　　日　

　白川村長　様
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
法人の場合は名称　　　　　　　　　　　　
又は代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　内訳	・Ｅ欄には、選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
・Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
・Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。	
作成金額	基準限度額	請求金額	
単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ
＝Ｃ	単価
Ｄ	枚数
Ｅ	金額
Ｄ×Ｅ
＝Ｆ	単価
Ｇ	枚数
Ｈ	金額
Ｇ×Ｈ
＝Ｉ	
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	
ポスター掲示場数	16　箇所　	
３　選挙名　　　　令和　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　選挙	
４　候補者の氏名	
５　振込先	
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ
口 座 名		
		
　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　白川村選挙管理委員会が定める選挙運動用ポスター基準限度額の単価は、2,500円です。
　　３　候補者が供託物を没収された場合には、白川村に支払を請求することはできません。