別記様式第４号（第３条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　次の選挙運動用自動車燃料代につき、白川村議会議員及び白川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

　令和　　　年　　月　　日　

　白川村選挙管理委員会委員長　様
令和　　　年　　月　　日執行　
　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　印

１　契　約　年　月　日	令和　　年　　月　　日	
２　契約の相手方の氏名、住所及び電話番号（法人にあっては、名称、代表者の氏名、所在地及び電話番号）		
３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の車種及び自動車登録番号又は車両番号		
４　確　認　申　請　金　額	円	
区　　　　　　分	購　入　金　額（円）	左のうち確認済みの金額又は確認申請金額（円）	
前回までの累積金額(a)	円	円	
今回の購入金額(b)	円	円	
燃料代計(a)+(b)	円	円	
　備考
　　１　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　２　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から白川村選挙管理委員会に提出してください。
　　３　燃料代について公費負担の対象となるのは、公職選挙法第141条第１項の規定により候補者が選挙運動のために使用する１台の自動車に供給した燃料に限られています。
　　４　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の車種及び自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の車種及び自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　５　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。