別記様式第10号（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書

　次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。

　令和　　　年　　月　　日

令和　　　年　　月　　日執行　
　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　印

運送等契約区分
（該当する方の番号に〇をしてください。）	１一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	２左に掲げる契約以外の場合	
運送事業者等の氏名、住所及び電話番号（法人にあっては、名称、代表者の氏名、所在地及び電話番号）		
車種及び自動車登録番号又は車両番号	運送等年月日	運送等金額（円）	備考	
	令和　　年　　月　　日	円		
	令和　　年　　月　　日	円		
	令和　　年　　月　　日	円		
	令和　　年　　月　　日	円		
	令和　　年　　月　　日	円		
　備考
　　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送業者等に提出してください。
　　２　運送業者等が白川村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、白川村に支払を請求することはできません。
　　４　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは、候補者の指定するいずれかの契約に限られていますので、その指定をしたいずれかの契約のみについて記載してください。
　　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは、候補者の指定する１台に限られていますので、その指定した１台のみについて記載してください。
　　６　４の場合には候補者の指定した契約以外の契約、５の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、白川村に支払を請求することはできません。