別記様式第11号（第５条関係）

選挙運動用自動車燃料使用証明書

　次のとおり選挙運動用自動車の燃料を使用したものであることを証明します。

　　令和　　　年　　月　　日

令和　　　年　　月　　日執行　
　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　印

燃料供給業者の氏名、住所及び電話番号（法人にあっては、名称、代表者の氏名、所在地及び電話番号）		
契約届出書に記載した燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の車種及び自動車登録番号又は車両番号		
燃料供給年月日	燃料供給量（ℓ）	燃料供給金額（円）	備　考	
令和　　年　　月　　日	ℓ	円		
令和　　年　　月　　日	ℓ	円		
令和　　年　　月　　日	ℓ	円		
　備考
　　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　２　「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記入してください。
　　３　燃料供給業者が白川村に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　　４　燃料代について公費の支払の請求をすることができるのは、公職選挙法第141条第１項の規定により候補者が選挙運動のために使用する１台の自動車に供給した燃料に限られており、その自動車には候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された自動車が該当します。
　　５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、白川村に支払を請求することはできません。
　　６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
　　７　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合には、立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また、選挙運動用自動車に関する運送等契約において一般乗用旅客自動車運送事業者との契約が締結されている場合には、その日数を除いた日数となります。