別記様式第12号（第５条関係）

選挙運動用自動車運転手使用証明書

　次のとおり選挙運動用自動車の運転手を使用したものであることを証明します。

　令和　　　年　　月　　日

令和　　　年　　月　　日執行　
　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　印

運転手の氏名、住所及び電話番号	

雇　用　年　月　日	報　酬　の　額（円）	備　考	
令和　　　年　　　月　　　日	円		
令和　　　年　　　月　　　日	円		
令和　　　年　　　月　　　日	円		
令和　　　年　　　月　　　日	円		
　備考
　　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
　　２　運転手が白川村に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、白川村に支払を請求することはできません。
　　４　同一の日において２人以上の自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは、候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
　　５　候補者の指定した運転手以外の運転手は、白川村に支払を請求することはできません。