別記様式第17号（第６条関係）

選挙運動用自動車燃料代請求書

　白川村議会議員及び白川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　令和　　　年　　月　　日　

　白川村長　様
氏　名　　　　　　　　　　　　　
法人の場合は名称　　　　　　　　　　　
又は代表者の氏名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の車種及び自動車登録番号又は車両番号		
３　内訳　	「請求金額」(ｲ)の欄には選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された金額の合計額を記載してください。	
販売年月日	販売金額（ｱ）	請求金額（ｲ）	
令和　年　月　日	　　　円×　　　ℓ＝　　　　　円	円	
令和　年　月　日	　　　円×　　　ℓ＝　　　　　円		
４　選挙名　　　　令和　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙	
５　候補者の氏名	
６　振込先	
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ
口 座 名		
		
　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書、選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則第13条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、白川村に支払を請求することはできません。
　　３　燃料代について公費の支払の請求をすることができるのは、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された選挙運動用自動車に供給した燃料に係るもので、その金額が同確認書に記載された確認金額の範囲内である場合に限られています。