別記様式第18号（第６条関係）

選挙運動用自動車の運転手に関する請求書

　白川村議会議員及び白川村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　令和　　　年　　月　　日　

　白川村長　様
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
法人の場合は名称　　　　　　　　　　　　
又は代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　内訳　	「請求金額」(ｳ)の欄には、(ｱ)と(ｲ)のいずれか少ない方の金額を記載してください。	
運転年月日	報　　酬（ｱ）	基準限度額（ｲ）	請求金額（ｳ）	
令和　年　月　日	円	12,500円	円	
令和　年　月　日	円	12,500円	円	
令和　年　月　日	円	12,500円	円	
令和　年　月　日	円	12,500円	円	
合　　計			円	
３　選挙名　　　　令和　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　選挙	
４　候補者の氏名	
５　振込先	
金融機関名		本・支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ
口 座 名		
		
　備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車運転手使用証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、白川村に支払を請求することはできません。