別記様式
学校開放施設使用許可申請書兼許可・不許可通知書
許可申請書	　　年　　月　　日　	

使 用  施 設	白川郷学園【１ 屋外運動場　 ２ 体育館　 ３その他(　 　　　　　)】	
申請団体名		用具名	　	
代表者氏名				
代表者連絡先	TEL(　　　)　　―　　　　　	
希望使用期間及び時間	　　　年　　　月　　　日(～　　　年　　　月　　　日)　　　曜日

　　　午前・後　　　時　　　分～午前・後　　　時　　　分	
使用目的	　	
使用人数	名	使用責任者名	　	
　上記のとおり、使用を許可願いたく申請します。
　ただし、使用に当たっては、関係条例及び関係規則に定められたことに従います。
　　白川村教育委員会　　　　様
決裁印	事務局長	主　幹	係	学校長	通信欄	
	　		　	　	　	

　	

許可通知書
　上記の申請について、下記のとおり(許可・却下)する。
　　　　　　年　　月　　日
白川村教育委員会　　　　
記
使用料　　昼間　　　　　円　　夜間　　　　　円　　合計　　　　　　円
　　　　　免除
備考