別記様式（第3条関係）
年　　　月　　　日
白川村体育施設等使用許可申請書兼許可・不許可
白川村教育委員会　　様
（申請者住所）
（申請者名）
（電話）

　次のとおり使用したいので、許可願いたく申請します。
　申請にあたり、私は暴力団の活動に使用しないことを宣誓します。
　なお、必要に応じ、暴力団との関係について岐阜県警察本部に照会することを承諾します。	
使用団体名		
使用責任者	□申請者欄に同じ
□使用責任者は別
住所
氏名
電話	
施　　　設　　　名	
１ 総合グラウンド　　　２ 平瀬体育館　　　３ 平瀬屋外運動場　　　４ ふれあい体育館
	
設備・備品等		
使用希望日	　　　年 　　月 　　日（　　）	
使用時間	開始　午前・午後　　　時　　分～終了　午前・午後　　　時　　分	
使用目的		
使用人数内訳	村内（　　　人）・村外（　　　人）	入場料等	有　・　無	
備　　　　考		
※これ以降の欄は記入しないで下さい。	
※使用料	区　分	使　　用　　料	使用料領収年月日	
	施設使用料	無　料　・　　　　　　　　　円	　　　年　　　月　　　日	
		　無　料　・　　　　　　　　　円		
	合　計			
決裁印	事務局長	係	通　　　信　　　欄	

通知書
　上記の申請について、下記のとおり（　許可　・　不許可　）する。
　　　　　　　年　　　月　　　日
白川村教育委員会　　　
使用条件　
１　関係法令を遵守すること。
２　係員の指示に従うこと。
３　使用する時間には準備及び原状に復する時間を含むこと。