最終更新日:2017年08月25日

1.国民健康保険とは

国民健康保険は、被保険者が病気やけがをしたときに安心してお医者さんにかかれるように、普段から納めている保険料によって互いに助け合う制度です。また、運営は村が保険者となり、保険料と国の補助金を財源に、医療費などの給付を行っています。

こんな場合には 届出に必要なものは
国保に加入するとき 職場の健康保険をやめたとき 職場の健康保険をやめた証明書
他の市区町村から転入したとき 他の市区町村の転出証明書
職場の健康保険被扶養者からはずれたとき 被扶養者からはずれた証明書
子供が生まれたとき 保険証、母子健康手帳
生活保護を受けなくなったとき 生活保護廃止決定通知書
外国籍の人が加入するとき 在留カード
国保をやめるとき 職場の健康保険に入ったとき 職場の保険証コピーまたは異動通知証明書、保険証
他の市区町村に転出するとき 保険証
職場の健康保険の被扶養者になったとき 職場の保険証コピーまたは異動通知証明書、保険証
国保の被保険者が死亡したとき 保険証
生活保護を受けるようになったとき 保険証、保護開始決定通知書
外国籍の人がやめるとき 保険証、 職場の異動通知証明書、在留カード
その他 退職者医療制度の対象のとき 保険証、年金受給者証
村内で住所を移動したとき 保険証
世帯主や氏名が変わったとき 保険証
世帯主が分かれたり、一緒になった とき 保険証
長期入院や旅行、遠隔地への長期仕 事のとき 保険証
修学のために、別の住所を定めると き 保険証、在学証明書
保険証を紛失したとき(または汚れ て使えないとき) 身分を証明するもの(使えなくなっ た保険証)
届け出により、印鑑が必要となる場合があります。

2.保険料の算定について

近年の医療費等を分析し、病院にて支払う一部負担金や国などからの補助金を差し引きした分が保険料となっており、下の4項目により振り分けられて保険料が決定します。

  • 所得割 〔その世帯の所得に応じて算定されます〕
  • 資産割 〔その世帯の資産に応じて算定されます〕
  • 均等割 〔その世帯の加入数に応じて算定されます〕
  • 平等割 〔一世帯につきいくらかと算定されます〕
国保料を納める方は、世帯主が国保加入者ではなくても納付義務者は世帯主となります。

3.保険料(介護保険分)について

介護保険第2号被保険者(40歳から64歳までの方)は国保の保険料に介護分を上乗せして、一つの保険料として算定されます。算定については、医療分と同様に4項目により振り分けられ、介護分の保険料が決められます。

4.負担割合について

医療機関での窓口で保険証を提出することにより、医療に掛かった費用額が2割から3割負担となります。

年齢により費用の負担割合は変わります。
対象被保険者 負担割合
6歳未満児(6歳を迎えた年度の3月31日まで) 費用の2割
7歳~69歳まで(ただし、65歳老人受給者は除く) 費用の3割
70歳~74歳まで(一定以上所得者) 費用の2割(3割)
 

5.医療費の支給について

出産育児一時金について

子どもが生まれたときに支給されます。(死産、流産でも妊娠85日以降であれば支給対象となります)

出生に関する証明が必要となります。

葬祭費について

被保険者が死亡したときに支給されます。

死亡に関する証明が必要となります。

移送費について

重病人が入院・転院などのために移送費用がかかった時、支給されます。ただし、保険者が必要と認めた場合です。

領収書等が必要となります。

高額療養費について

同じ月内の医療費の負担が高額になり、自己負担限度額を超えた場合、申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。高額療養費の申請期限は、該当する月から2年となりますのでご注意ください。

 

70歳未満の人の自己負担限度額(月額)

区分   限度額(3回目まで)

 限度額

(4回目以降)

 ア  年間所得901万超  252,600円+(医療費の総額-842,200円)×1%  140,100円
 イ

 年間所得600万円超901万円以下

 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%  93,000円
 ウ  年間所得210万円超600万円以下  80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%  44,400円
 エ  年間所得210万円以下  57,600円  44,400円
 オ  住民税非課税世帯  35,400円  24,600円

※年間所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額(月額)

 区分    外来+入院(世帯単位)の限度額【B】 
 外来(個人単位)の限度額【A】
現役並み所得者   Ⅲ  課税所得690万円以上

 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

【140,100円】

 Ⅱ  課税所得380万円以上690万円未満  167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 【93,000円】
 Ⅰ  課税所得145万円以上380万円未満  80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 【44,400円】
 一般
 18,000円〈年間上限144,000円〉  57,600円【44,400円】
 低所得者Ⅱ  8,000円 24,600円 
 低所得者Ⅰ  8,000円  15,000円

※年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

【】内は、過去1年間に4回以上該当した場合の4回目以降の限度額

 

・自己負担額の計算方法

①暦月(1日~末日)ごとに計算

②同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院はそれぞれ別計算。

③2つ以上の医療機関にかかった場合には別計算。

④入院時の食事代や差額ベッド代など、保険適用外の医療行為は対象外

世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

・70歳未満の人の場合

同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が、申請によってあとから支給されます。

・70歳以上75歳未満の人の場合

一般と低所得者の人は、外来(個人単位)の限度額【A】を適用したあとに、外来+入院(世帯単位)の限度額【B】を適用します。

・70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合

70歳未満の人と、70歳以上75歳未満の人が同一世帯にいる場合も、合算することができます。

※70未満の人の合算対象は21,000円以上の自己負担額の診療明細に限ります。

限度額適用認定証

医療機関の窓口での支払いは「限度額適用認定証」を提示することにより、自己負担限度額までとなります。事前に国保の窓口での交付の申請をしてください。保険料を滞納していると交付されない場合がありますのでご注意ください。

申請が必要な人

・70歳未満の人 ・70歳以上75歳未満で「低所得者I・Ⅱ」、「現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ」の区分の人

※区分が「一般」の人は被保険者証が限度額適用認定証を兼ねますので限度額適用認定証の発行はできません。

 

高額医療・高額介護合算療養費

介護保険の受給者がいる世帯の場合、国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後に自己負担の年額を合算して、下記限度額を超えた分が申請によりあとから支給されます。

 

自己負担限度額(年額8月~翌年7月)

●70歳未満の人

 区分  限度額
 ア  年間所得901万円超  212万円
 イ  年間所得600万円超901万円以下  141万円
 ウ  年間所得210万円超600万円以下  67万円
 エ  年間所得210万円以下

60万円

 オ  住民税非課税世帯  34万円

※年間所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

 

●70歳以上75歳未満の人

  区分 限度額
現役並み所得者  課税所得690万円以上 212万円
課税所得380万円以上690万円以下 141万円
課税所得145万円以上380万円未満 67万円
 一般

56万円

 低所得者Ⅱ 31万円
 低所得者Ⅰ  19万円

※介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円

特定疾病で長期間高額な治療を必要とする場合

長期間にわたって高額な治療を必要とする特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を医療機関などの窓口に提示することで、自己負担限度額は1か月10,000円となります。

厚生労働大臣指定の特定疾病

・人工透析が必要な慢性腎不全(70歳未満で年間所得600万円超の人の自己負担限度額は1ヵ月20,000円)

・先天性血液凝固因子生涯の一部

・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

こんな場合は国保は受けられません

  • 美容整形を行った場合
  • 歯列の矯正の場合
  • 健康診断や予防注射の場合
  • 正常な出産や妊娠の場合
  • 経済的理由による妊娠中絶の場合
  • 日常生活に支障がないアザ等の摘出など
  • 仕事上でのケガ(労災保険の適用となる場合があります)
  • けんかや泥酔による病気やけが
  • 医師の指示に従わなかった場合
  • 故意や犯罪等による病気やけが

6.交通事故等でケガをしたとき(第三者行為)

「交通事故」や「暴力行為」など他人の行為が原因でケガをしたり病気になった場合に国民健康保険で治療を受けるには、国民健康保険担当窓口に届出が必要です。

国民健康保険(国保)への届け出について

交通事故や傷害事件など、第三者行為によってケガをしたときの治療費は、原則として加害者が負担すべきものですが、国保へ届け出ることによって国保の保険証を使用し治療を受けることが出来ます。この場合は、加害者が負担すべき治療費を国保が一時的に立て替え、後から加害者に請求します。

国保で治療を受けるときは「第三者の行為による被害届」等の必要書類の提出が義務付けられています。また、医療機関で治療を受ける際、交通事故や傷害事故など第三者行為によるケガであることを申し出てください。

国保の給付が受けられない場合

  • 加害者と示談をしている場合
  • 業務上のケガや通勤災害等の労災保険対象の場合
  • 酒酔い運転や無免許運転等によるケガの場合
  • 故意の犯罪行為によるケガや疾病等

提出する書類

1.被害者(受給者)側
からの提出書類
第三者行為による被害届
念書
承諾書
2.加害者(相手)側
からの提出書類
誓約書
3.被害者側、もしくは
加害者側からの提出書類
交通事故証明書
事故発生状況報告書
その他(加害車両の自賠責保険《共済》証明書がもらえたとき)

届出様式及び記載例

書類は以下のリンク先よりダウンロードして下さい。

岐阜県国民健康保険団体連合会

お問い合わせ

担当課:村民課 村民福祉係
TEL:05769-6-1311 FAX:05769-6-1709